月门诊就诊次数累计15次及以上、月门诊用度累计5000元及以上,异常!医保部门将羁系

发布时间:2020-08-01 18:40:26   来源:曙光健康网    
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《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗用度异常的审核治理措施》于今天(8月1日)起实施。《治理措施》划定:参保人员有下列情形之一的,医保羁系部门应开展异常情形羁系。

异常就诊频次

1.月门诊就诊次数累计15次及以上;

2.月门急诊就诊次数累计20 次及以上;

3.月门诊泛起单日门诊超4次累计3天及以上;

4.月门诊泛起单日门诊医院超3家累计3天及以上;

5.年度门诊就诊次数累计100次及以上;

异常就诊用度

1.月门诊用度累计5000元及以上;

2.年度内门诊用度累计20000元及以上;

3.年度内门急诊用度累计25000元及以上;

异常就诊行为

1.同种疾病配取同类药品种数超通例;

2.同种疾病配取同种药品累计用量超通例;

3.结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。

据悉,上述异常信息泉源于医保羁系部门在门急诊医保日常治理中,发现参保人员就诊和医疗用度异常的情形;医保羁系部门在接受小我私家、组织举报举行观察中,发现参保人员门急诊就诊和医疗用度异常的情形。

参保人员泛起异常情形的,市医保监视检查所将实时书面通知其接受病史及医疗用度等审核。

参保人员接到书面通知后,应当携带本人身份证明、医疗保险凭证、门急诊就医记载册、门急诊医疗用度收据等相关资料,在书面通知划定的时间内到就近或指定区医疗保障局(以下简称“区医保局”)接受审核。如本人因故确实无法自行前往的,可委托他人代为接受审核,被委托人除需要提供上述资料外,还须出具委托人的委托书和被委托人的身份证明。凭据“一网通办”事情希望,所需资料可以直接通过“一网通办”获取的,可免于提供。

区医保局事情人员应当对参保人员的病史记载及门急诊医疗用度举行认真审核。经审核,参保人员有违反基本医疗保险划定行为的,应实时退回与违规相关的医疗用度;涉及行政处罚的,区医保局应移交市医保监视检查所处置惩罚。

被审核人对区医保局审核效果有异议的,可在10个事情日内向市医保监视检查所提出复核申请,市医保监视检查所事情人员应当予以复核。

参保人员有下列情形之一的,医保羁系部门可依法对其接纳改变门急诊基本医疗保险用度记账结算方式的措施(即在不改变参保人员享受基本医疗保险待遇的前提下,将其门急诊医疗用度结算方式由凭医疗保险凭证在定点医疗机构记账结算改为现金结算):(1)未在书面通知划定的时间内到区医保局接受审核的;(2)经审核认定有违反基本医疗保险划定行为,未在划定时间内推行处置惩罚决议的。

上述情形竣事后,医保羁系部门应当实时恢复其门急诊基本医疗保险记账结算方式。参保人员在改变门急诊基本医疗保险用度记账结算方式期间以现金结算的门急诊医疗用度,切合基本医疗保险划定并应由基本医疗保险基金支付的部门,可在恢复门急诊基本医疗保险用度记账结算方式后,凭相关质料,经区医保局审核后到指定的区医疗保险事务中心申请管理医疗用度零星报销。

经医保羁系部门审核,认定参保人员有骗取基本医疗保险基金或违反基本医疗保险划定行为,将根据《中华人民共和国社会保险法》、《上海市基本医疗保险监视治理措施》有关条款作出行政处罚决议。经观察取证,对参保人员涉嫌犯罪的,将依法移送公安机关处置惩罚。

图说天下

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